ATTESTATION DE CONDITION PHYSIQUE DU PLONGEUR
Vous êtes invité à remplir le questionnaire ci-dessous qui indiquera la conduite à tenir préalable à la pratique de la
plongée subaquatique.
Répondez aux 12 questions suivantes par OUI ou par NON.
DEPUIS votre dernière visite médicale de non contre-indication à la plongée subaquatique
ou durant les 12 derniers mois :
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ? {{ isCardiac }}
2) Avez-vous éprouvé une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel
ou un malaise, à l’effort ou après l’effort ? {{ isChestPains }}
3) Avez-vous présenté un épisode de respiration sifflante ? {{ isBreath}}
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ? {{ isFaint }}
5) Après la survenue d’un problème osseux, articulaire ou musculaire, conservez-vous une
douleur, un manque de force ou une raideur ? {{ isBone }}
6) Avez-vous repris la plongée subaquatique après un arrêt d’au moins 4 semaines pour des
raisons de santé sans avoir consulté un médecin ? {{ isDoctor }}
7) Avez-vous interrompu actuellement la plongée subaquatique pour des raisons de santé ? {{ isHealth }}
8) Avez-vous été opéré ? {{ isOperate }}
9) Avez-vous débuté un traitement régulier prescrit par le médecin (hors contraception) ? {{ isTreatment }}
10) Souffrez-vous d’antécédents ou de problèmes médicaux susceptibles de présenter à votre
connaissance des contre-indications à la pratique de la plongée ? {{ isAntecedent }}
11) Avez-vous eu un accident de dé-saturation ? {{ isAccident }}
12) Avez-vous effectué une ou plusieurs séances dans un caisson hyperbare suite à un incident ou
accident de plongée ? {{ isHyperbare }}
13) Êtes-vous enceinte ? {{ isPregnant }}
CONDUITE A TENIR :
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Vous devez consulter un médecin avec ce questionnaire, et lui demander un certificat médical de non contreindication à la pratique de la plongée subaquatique.
Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
Vous pouvez pratiquer la plongée subaquatique, en présentant la déclaration d’aptitude à la pratique de la plongée
subaquatique ci-après :
DECLARATION D’APTITUDE A LA PRATIQUE DE LA PLONGEE SUBAQUATIQUE
« Après avoir rempli l’auto-questionnaire, je soussigné {{ username }}, né(e) le {{ birthdate }} de nationalité {{ nationality }}, me déclare apte à la pratique de la plongée subaquatique »
Fait le {{ doneOn }} à {{ doneAt }}